Главная | Законы | Семья и школа | Здравоохранение | Дети и СМИ | Демография | Родительское движение | Мероприятия | О нас | Контакты
Глуховец Б.И. - доктор мед. наук, зав. ЦО ЛОДПАБ, Глуховец Н.Г. - кандидат мед. наук, начальник ЛОДПАБ.
В учебном пособии представлен критический обзор современных противозачаточных
средств. При этом особое внимание уделено оральным гормональным контрацептивам
(ОГК) - анализу их механизма действия, основных осложнений и побочных"
влияний на яичники, матку, маточные трубы и другие органы и системы женского
организма.
Публикация предназначена для совершенствования знаний акушеров-гинекологов и патологоанатомов, а также для всех специалистов, интересующихся вопросами контрацепции.
Рецензент: доктор мед. наук, профессор, член-корр. РАЕН А.П. Милованов
К используемым в настоящее время противозачаточным средствам предъявляются следующие
основные требования:
1. Безопасность для здоровья женщин.
2. Неограниченная возможность восстановления полноценной детородной функции.
3. Безопасность для потомства.
4. Контрацептивная надёжность.
5. Доступность для широких слоев населения.
Первые три пункта перечисленных требований представляют наибольшую значимость,
поскольку касаются самого дорогого, что есть у каждой женщины - её здоровья
и материнской функции. В связи с этим малейшие сомнения в соматической, репродуктивной
и наследственной безопасности контрацептивных средств должны быть предметом
постоянного обсуждения с участием всех заинтересованных специалистов.
Затронутая проблема приобретает повышенную актуальность в настоящее время, когда,
идёт разработка и широкое внедрение всё новых и новых противозачаточных средств.
Среди них особое внимание привлекают оральные гормональные контрацептивы в связи
с их несомненным влиянием на механизмы эндокринной регуляции не только репродуктивной
системы, но и всего женского организма.
Имеющийся у нас опыт работы по изучению морфологии репродуктивных органов у
оперированных гинекологических больных и умерших от различных травм женщин,
регулярно применявших внутриматочные и оральные контрацептивы, а также данные
специальной литературы свидетельствуют о том, что эти средства далеко не так
безвредны, как это нередко представляется в рекламных сообщениях.
В связи с этим мы сочли необходимым провести беспристрастный критический обзор
наиболее распространённых противозачаточных средств. При этом, не отрицая их
общего позитивного значения, мы обратили особое внимание на возможные осложнения
и побочные эффекты с тем, чтобы настроить акушеров-гинекологов и их пациенток
на более серьёзный подход к методам искусственной регуляции детородной функции.
1. Социально-исторические аспекты контрацептивных
средств
Начиная с 19 века, контроль показателей деторождаемости становится объектом нарастающего внимания со стороны органов государственного управления и церкви в большинстве развивающихся стран Европы. Основным побудительным моментом для этого послужила хорошо известная до настоящего времени теория Мальтуса, который утверждал, что численность населения всегда будет превосходить необходимые для жизни ресурсы. В связи с этим была обоснована необходимость постоянного учёта темпов роста населения с помощью систематических демографических подсчётов.
Теория Мальтуса нашла дальнейшее развитие в трудах ряда европейских экономистов,
которые пришли к следующим выводам. Во-первых, если бедняки, то есть подавляющее
большинство людей, будут продолжать размножаться с прежними темпами, то пострадают
даже богатые. Во-вторых, надежды на улучшение условий жизни самих бедняков не
будет до тех пор, пока их численность не уменьшится. И в третьих, решением проблемы
будет поощрение бедняков к ограничению размеров их семей Тэннэхилл Р., 1991].
Последующая история развития государств ознаменовалась выраженной в той или
иной мере нацеленностью на снижение темпов прироста населения, чему в значительной
мере способствовали экономические кризисы, эпидемии инфекционных заболеваний,
а также многочисленные войны, характерные для истории европейских стран 19-20
веков.
В то же время лишь во второй половине 19 века после открытия каучука в Европе
появляются резиновые кондомы, цервикальные колпачки и пессарии, которые позволили
обеспечить реальную перспективу планирования деторождаемости.
Дальнейшее внедрение внутриматочных и гормональных контрацептивных средств обеспечило
возможность более надёжного предохранения от нежеланных беременностей с соответствующим
значительным снижением темпов роста населения европейских стран и России.
Среди современных способов контрацепции наиболее эффективными и безопасными
для здоровья женщин считаются оральные комбинированные (эстроген - гестагенные)
препараты. Однако их использование в России до настоящего времени находится
& пределах 3,5 - 4,5 %, по сравнению с 60 % в Голландии, и 40 - 45 % - в
Италии, ФРГ и Венгрии. В то же время применение современных медьсодержащих ВМС,
которые по эффективности не намного уступают оральным контрацептивам, в России
и США находятся примерно на одном уровне (соответственно 18,0 % и 18,9 %) [Ваганов
Н.Н., Гаврилова Л.В., 1994].
В связи с появлением высокоэффективных методов предупреждения беременности в
большинстве развитых стран значительно снизилась популярность презервативов,
влагалищных диафрагм, прерванного полового акта и т. п. Однако в России устаревшие
методы контрацепции продолжают занимать лидирующее положение. Это парадоксальное
явление ведущие гинекологи страны объясняют недостатками сексуального образования
среди населения, а также малой информированностью врачебного персонала о последних
достижениях в области современных методов контрацепции.
2. Об опасности и неизбежности искусственных абортов
Сознательное ограничение естественных процессов воспроизводства населения, характерное для всех развитых стран Земли, породило новый раздел научно-практической деятельности, посвященный разработке и распространению противозачаточных средств, в качестве альтернативы для искусственных абортов. Тем не менее, по оценкам экспертов в мире до настоящего времени ежегодно производится от 36 до 53 миллионов абортов, то есть каждый год около 4 % женщин фертильного возраста подвергаются этой опасной операции [Серов В.Н., Пауков С.В., 1998].
В Российской Федерации за период с 1991 по 1996 годы соотношение числа родов
и количества учтённых абортов сохранилось на прежнем уровне (1:2) на фоне значительного
снижения общего количества беременностей (с 5 454 тыс. в 1991 г. до 3 813 тыс.
в 1996 г.) [Бурдули Г.М., Фролова О.Г. 1997].
Несмотря на успехи современной медицины, операции искусственного прерывания
беременности даже в первоклассных гинекологических стационарах могут осложняться
перфорацией шейки и тела матки, развитием маточных кровотечений и септических
эндомиометритов, а также являются факторами риска по возникновению коагулопатии
и эмболии околоплодными водами, что в любом варианте может послужить причиной
летального исхода. Кроме этого, искусственные аборты являются одной из главных
причин истмико-цервикальной недостаточности, невынашивания беременности и вторичного
бесплодия.
Объективным подтверждением патогенетической связи искусственных абортов с последующим
нарушением детородной функции женщин служат следующие данные [Кулаков В.И.,
1987]:
- аборт; как причина вторичного бесплодия, составляет в нашей стране до 41 %
соответствующих наблюдений и имеется в анамнезе почти у половины женщин с эктопической
беременностью;
- после аборта частота самопроизвольных выкидышей увеличивается в 8-10 раз;
- около 60 % первородящих женщин в возрасте старше 30 лет страдают невынашиванием
беременности в связи с предшествующими многочисленными абортами;
- у 38 % пациенток после искусственного аборта на протяжении, как минимум, двух
месяцев отмечается недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла.
Дополнительно к этому следует обратить внимание на то, что большинство женщин
хорошо знает о том, что любой искусственный аборт является опасным для здоровья
и служит одной из ведущих причин вторичного бесплодия. По данным медико-социологических
опросов, в России 43 % женщин, подвергшихся операции искусственного прерывания
беременности, считают аборт вредной для здоровья операцией, а 15 % - тяжёлой
психологической травмой. В то же время более половины молодых женщин, имевших
аборт в анамнезе, в дальнейшем продолжали отказываться от применения патентованных
методов контрацепции [Серов В.Н., Пауков С.В., 1998].
Таким образом, при отсутствии действенных программ планирования семьи и охраны
репродуктивного здоровья женщин аборт является единственным выходом для социально
незащищённых групп населения - подростков, безработных женщин, матерей-одиночек
и т. п. На этом фоне особую значимость приобретает проблема криминальных абортов,
которые служат одной из основных причин материнской смертности во многих развивающихся
странах.
По материалам МФПС (1993), учёт социальной и медицинской безопасности женщин
при производстве аборта позволил снизить уровень постабортной смертности в развитых
странах со 150 000 до 250 случаев в год.
В Российской Федерации в 1995 году аборт явился причиной смерти 246 женщин.
Из них 83 женщины (33,7 %) умерли после медицинских абортов, 35 (14,2 %) - после
самопроизвольных, 86 (35,0 %) - после криминальных и 42 женщины (17,0 %) - после
не уточнённых абортов. При этом более половины умерших (с учётом умерших вне
стационара) погибли от септических осложнений (57,3 %), каждая седьмая - от
экстрагенитальных заболеваний (14,6 %), каждая восьмая - от маточного кровотечения
(12,6 %) [Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997].
В то же время искусственный аборт, несмотря на связанные с ним моральные и физические
страдания, а также многочисленные негативные последствия, включая летальный
исход, продолжает оставаться одним из наиболее распространённых способов индивидуальной
регуляции численности семьи. Это во многом связано с тем, что ни один из имеющихся
методов контрацепции не даёт абсолютной гарантии от развития нежеланной беременности.
Кроме этого, наиболее эффективные контрацептивные препараты не доступны для
широкого круга подростков и людей из группы высокого социального риска.
Попытки административного запрета производства искусственных абортов, имевшие
место в некоторых странах, в том числе в бывшем СССР, закончились неудачно.
Временное увеличение рождаемости неизбежно сопровождалось резким возрастанием
числа криминальных абортов и связанных с этим показателей летальности женщин
репродуктивного возраста. В связи с этим в большинстве европейских стран женщинам
официально предоставлено право на прерывание беременности в её первой половине
путём медицинского аборта.
Таким образом, сексуально активные женщины даже при использовании самых современных
методов контрацепции совсем не застрахованы от возможности выбора между вынашиванием
нежеланной беременности и необходимостью производства искусственного аборта.
При этом многие из них отдают предпочтение опасной для жизни гинекологической
операции. Решение этой извечной проблемы требует дальнейшего совершенствования
противозачаточных средств, тем более что даже самые новейшие из них обладают
рядом существенных недостатков.
3. Значение мужской семенной жидкости для женского организма
По механизму действия все используемые в настоящее время противозачаточные
средства могут быть подразделены на следующие основные группы:
1. Средства, предупреждающие попадание спермиев в матку путем их механической
изоляции или химического уничтожения во влагалище (незавершенный коитус, презервативы,
влагалищные диафрагмы, антиспермальные препараты и т.п.).
2. Средства, препятствующие имплантации зиготы в слизистую оболочку матки
3. Средства, препятствующие выходу овоцитов из яичников.
В порядке перечисления прежде всего обратимся к анализу тех последствий, которые
могут возникать в организме сексуально активной женщины в результате постоянной
изоляции от непосредственного контакта с семенной жидкостью полового партнёра.
Как известно, основным субстратом мужской спермы является семенная плазма, составные
части которой секретируются в семенных пузырьках и в предстательной железе.
Семенные пузырьки являются основным источником ацидофильного секрета, который
имеет рН 7,2 и благодаря этому защищает спермин от кислого влагалищного содержимого.
Наряду с этим в семенных пузырьках происходит насыщение семенной плазмы простагдандинами
(РgЕ, РgF), аскорбиновой кислотой, фосфорилхолином и фруктозой, которая является
главной энергетической субстанцией, обеспечивающей подвижность спермиев. Предстательная
железа служит источником лимонной кислоты, цинка, ряда протеолитических ферментов,
а также простагпандинов.
Объём эйякулята может колебаться в значительных пределах (в среднем около 3-4
мл), при этом на долю спермиев приходится всего 10 %, а остальная часть представлена
биологически активной жидкостью, содержащей микроэлементы, витамины, ферменты
и гормоны.
Таким образом, секрет мужских половых желез представляет оппепеленную ценность
для поддержания гомеостаза женскогополового тракта, тем более что слизистая
оболочка влагалища способна всасывать перечисленные выше компоненты семенной
плазмы. В связи с этим при полноценных половых контактах, осуществляемых без
применения механических контрацептивов, в организм женщин вводятся биологически
активные препараты, которые при регулярном поступлении во влагалище оказывают
следующее физиологическое воздействие:
- стимулируют овуляторный разрыв зрелых фолликулов яичника;
- способствуют очищению матки от менструальной крови;
- благоприятствуют размножению вагинальных лактобакгерий;
- усиливают систему антимикробной защиты шейки матки;
- участвуют в инициации родовой деятельности матки;
- вызывают сенсибилизацию женского организма и выработку антител, (в случае
групповой несовместимости супругов).
Из приведенного перечня, только два последних пункта настораживают в плане возможных
патологических осложнений в виде преждевременных родов и иммунного бесплодия.
Всё остальное имеет несомненное положительное значение и входит в набор тех
дополнительных биопрепаратов, которыми природа снабдила организм половозрелых
женщин.
Таким образом, при систематическом использовании любых методов защиты от попадания
семенной жидкости во влагалище женщина лишается необходимой гуморальной поддержки
и может иметь дополнительные гинекологические неприятности, например, в виде
длительных менструальных выделений, бактериального вагиноза и возможно других
более серьёзных нарушений. Многие женщины подсознательно ощущают неполноценность
кондомных половых сношений, которые исключают возможность физиологического усвоения
семенной жидкости партнера, и потому стремятся к другим способам защиты от беременности.
4. Обратная сторона внутриматочных средств
До последнего времени у посетительниц женских консультаций определённой популярностью пользуются внутриматочные средства (ВМС). Среди них наибольшее распространение нашло полиэтиленовое устройство, имеющее вид двойной латинской буквы S (петля Липса). Реже используются более эффективные медьсодержащие ВМС, которые имеют вид буквы Т или цифры 7 с тонкой медной проволокой, обвивающей вертикальную ветвь устройства. Этому металлу приписывается бактериоцидное и спермицидное действие. Применяются также ВМС и влагалищные кольца, выделяющие стероидные гормоны.
ВМС помещают в полость матки на длительное время (до двух-трёх и более лет).
Существенным конструктивным недостатком являются выводные нити, которые необходимы
для удаления ВМС. Эти нити выходят из цервикального канала и заканчиваются в
полости влагалища, нарушая тем самым физиологическую герметичность полости матки.
Анализируя механизм действия ВМС, которые по своей сущности относятся к разряду
инородных тел, легко убедиться в том, что они не представляют преграды для сперматозоидов,
не мешают овуляции и не препятствуют оплодотворению овоцитов в маточных трубах.
В то же время их постоянное присутствие в полости матки инородного тела нарушает
имплантацию плодного яйца в связи с его ускоренным поступлением из маточных
труб и отсутствием полноценной секреторной трансформации эндометрия.
Отмеченное обстоятельство свидетельствует о том, что при регулярной половой
жизни у пользующихся ВМС женщин из месяца в месяц происходит зачатие с последующим
самопроизвольным прерыванием беременности на первой неделе её развития. Подобные
самопроизвольные мини-аборты имеют стертую клиническую картину, которая проявляется
выраженными в различной степени симптомами альгодисменореи, появлением ациклических
кровянистых выделений из влагалища, увеличением объема и нерегулярным графиком
менструальных кровотечений. Некоторым эмбрионам иногда удаётся удержаться в
матке на более продолжительный срок, что в последующем, как правило, ведёт к
развитию характерной клинической картины раннего самопроизвольного выкидыша
или служит основанием для медицинского аборта.
Присутствие ВМС в полости матки может иметь еще одно неблагоприятное последствие,
которое заключается в нарушении функции маточных труб, побуждаемых инородным
телом к антиперистальтическим сокращениям. С этим обстоятельством связана хорошо
известная этиологическая роль ВМС в развитии эктопической по возникновению (трубной)
беременности.
В нашей практике встретился уникальный случай перемещения полиэтиленовой петли
в просвет маточной трубы, что было случайно обнаружено после удаления придатков
матки в связи с кистозно изменёнными яичниками. При этом в стенке трубы были
отмечены всего лишь умеренно выраженные признаки неспецифического хронического
сальпингита.
Длительное нахождение ВМС в полости матки не может остаться "незамеченным"
для эндометрия, который реагирует на инородное тело интенсивной лимфо-гистиоцитарной
инфильтрацией в окружности железистых структур, и нарастающим фиброзированием
стромы. В итоге возникает морфологическая картина хронического неспецифического
эндометрита, который служит причиной неполноценной секреторной трансформации
слизистой оболочки матки в лютеиновую фазу цикла и нарушает процесс её менструального
отторжения. Отмеченные изменения длительное время сохраняются в эндометрии после
извлечения ВМС и могут быть причиной невынашивания беременности и бесплодия.
Долговременное присутствие проводников ВМС в цервикальном канале способствует
восходящему распространению вагинальной микрофлоры с развитием инфекционного
процесса в слизистой оболочке шейки и тела матки. При этом возникновение хронического
цервицита нередко сочетается с формированием воспалительных полипов шейки матки.
Особое внимание привлекает патогенетическая связь ВМС с актиномикозом органов
малого таза, отмеченная многими исследователями. Высказано предположение о том,
что колонизации внутренних половых органов акгиномицетами способствует отложение
солей кальция на поверхности ВМС. В обычных условиях кальций присутствует во
внутриматочной среде и легко преципитируется на инородном теле в связи с изменениями
рН во время менструального цикла [Кейт Л.Г. и соавт., 1988].
К числу редких осложнений ВМС относится перфорация матки, которая может быть
частичной (внедрение ВМС в миометрий) или полной (перемещение ВМС в брюшную
полость) и, как правило, требует оперативного вмешательства.
Перечисленные осложнения сложат основанием для следующего перечня противопоказаний
к применению ВМС:
- острые, подострые и хронические заболевания половых органов;
- инфекционные заболевания и лихорадка любой этиологии;
- истмико-цервикальная недостаточность;
- доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов;
- полипы цервикального канала;
- эритроплакия и лейкоплакия шейки матки;
- полипоз и гиперплазия эндометрия;
- пороки развития матки и внутриматочные синехии;
- нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии;
- анемия и нарушения свёртывающей системы крови.
Если при этом учесть, что опытные гинекологи не рекомендуют использование ВМС
нерожавшим женщинам, то круг пациенток, которым без особых опасений можно на
длительный срок вводить в полость матки инородное тела для предупреждения имплантации
плодного яйца имеет весьма ограниченный характер.
5. Оральные гормональные контрацептивы (ОГК)
В настоящее время с целью контрацепции используются главным образом комбинированные
гормональные препараты, которые имеют в своей основе синтетические эстрогены
(этинилэстрадиол и его 3-метиловый эфир местанол). К ним присоединяются производные
прогестерона и тестостерона. К препаратам тестостерона относятся норстероидные
соединения, из которых особенно эффективным является норгестрел, входящий в
состав многих контрацептивов.
В современных препаратах доза эстрогенного компонента не превышает 30-35 мкг.
Что касается синтетических прогестагенов, то их биологическая активность многократно
превышает эффективность натурального прогестерона в связи с меньшей способностью
к окислению.
Известны одно-, двух- и трёхфазные комбинированные эстроген-гестагенные оральные
контрацептивы. Однофазные ОГК представляют собой таблетки с постоянным содержанием
эстрогенов и гестагенов.
В препаратах первого поколения (нон овлон, бисекурин, овулен) эстрогены и гестагены
находятся в соотношении 1:20 (0,05 и 1 мг). В препаратах второго поколения (ригевидон)
соотношение гормональных инградиентов составляет 1:5 со значительным снижением
концентрации эстрогенов, и особенно гестагенов (0,03 и 0,15 мг). Двухфазные
ОПС учитывают гормональные фон женского организма в пролиферативную и секреторную
фазы менструального цикла и потому включают в себя таблетки двух типов- с одинаковым
содержанием эстрогенов и нарастающей дозой гестагенов. Трёхфазные ОГК ещё более
приближены к модели нормального менструального цикла и содержат эстрогены и
гестагены в трех комбинациях. В первой таблетке содержание гормонов наименьшее
(1:1,2), во второй - доза эстрогенов и особенно гестагенов увеличивается (1:1,5),
в третьей -доза эстрогенов снижается до исходного уровня, а содержание гестагенов
увеличивается (1:4) [Кирющенков А.П., Фёдорова М.В., 1996].
Всасывание экзогенных эстрогенов происходит в тонкой кишке. Затем они подвергаются
метаболическим превращениям в печени с образованием сульфатов и глюкуронидов.
В дальнейшем несвязанные эстрогены попадают в кровоток и оказывают контрацептивный
эффект, а конъюгированные (объём которых достигает 40 %) - подвергаются утилизации,
возвращаясь в кишечник в составе желчи.
Прогестагены при первичном прохождении печени также теряют до 40 % активности.
В дальнейшем около 21 % прогестагенов элиминируются с мочой, 33 % - с желчью
и 17 % - с фекалиями. Около 3 % прогестагенов в процессе метаболизма превращаются
в эстрогены [Серов В.Н" Пауков С.В" 1998].
Наряду с ОГК последнее время выпущены посткоитальные контрацептивы, содержащие
в себе повышенные дозы эстрогенов или гестагенов и предназначенные для однократного
приёма после полового сношения. Апробируются также пролонгированные (депонированные)
препараты, которые назначают в виде инъекций один раз в 3-6 месяцев или имплантируются
в подкожную клетчатку сроком до одного года.
Сторонники ОГК, среди которых находится подавляющее большинство отечественных
акушеров-гинекологов, основывают свои рекомендации на том, что эти препараты
не только надёжно предохраняют от развития беременности, но также при непрерывном
многолетнем применении обладают профилактическим или даже определённым лечебным
эффектом в отношении ряда патологических состояний. По данным В.Н. Серова и
С.В. Паукова (1998), наиболее достоверными выглядят следующие показатели здоровья
женщин, систематически употребляющих гормональные контрацептивы:
-Снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза
на 50-70 % после одного года приёма.
- Снижение риска развития миомы матки на 17 % в течение каждых пяти лет приёма.
-Снижение частоты развития ретенционных кист яичников (до 90 % при применении
современных гормональных комбинаций).
- Снижение частоты доброкачественной фиброзно-кистозной мастопатии молочной
железы (на 50-75 %).
- Снижение частоты развития рака эндометрия (на 50 %) и яичников (на 45 %) с
многолетним сохранением протекторного эффекта после прекращения приёма ОГК.
- Стабильное состояние очагов эндометриоза.
- Ослабление симптомов альгодисменореи и предменструального напряжения.
- Уменьшение менструальной кровопотери и связанное с этим снижение частоты железодефицитной
анемии (до 50 % при приёме в течение 1 года).
- Улучшение состояния при пептической язве желудка, язве 12-перстноЙ кишки,
ревматоидном артрите, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.
- Снижение клинических проявлений акне, гирсутизма и себореи
(при приёме препаратов третьего поколения).
- Уменьшение клинических проявлений остеопороза в последней
декаде детородного возраста.
Перечисленные результаты действия ОГК с первого взгляда относятся к разряду
медицинских парадоксов, поскольку речь идёт о многолетнем приёме синтетических
половых гормонов относительно здоровыми женщинами с полноценной функцией яичников.
В отношении других нормально функционирующих эндокринных органов женского организма
(аденогипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы, инсулярного аппарата)
ничего подобного даже предположить невозможно. Совершенно очевидно, что долговременное
употребление соответствующих препаратов (АКТГ, преднизолона, тироксина, инсулина
и т.п.) здоровыми женщинами всегда будет иметь только отрицательные последствия.
С другой стороны, при анализе физиологических основ клинического эффекта ОГК
у здоровых сексуально активных женщин, становится понятным, что эти препараты
в определённой мере моделируют гормональный фон, возникающий в организме женщины
при развитии беременности. То есть в данной ситуации речь идёт о заместительной
гормональной терапии, осуществляемой на фоне той недостаточности стероидных
гормонов, которую испытывают половозрелые женщины при длительном отсутствии
беременности.
Исходя из этого, можно согласиться с мнением акушеров-гинекологов, которые считают
возможным принимать ОГК третьего поколения так долго, как это требуется женщине,
если при этом не возникает каких-либо значимых осложнений.
5.2. Влияние ОГК на репродуктивную систему женщин
Синтетические эстрогены и гестагены, как и их естественные аналоги (эстрадиол и прогестерон), оказывают прямое воздействие на гипоталамические центры регуляции и опосредованное - на яичники, маточные трубы, матку, влагалище и молочные железы.
Влияние ОГК на гипоталамус и аденогипофиз В основе контрацептивного эффекта
синтетических гормональных препаратов лежит усиление обмена опиоидных нейропептидов
(дофамина) в гипоталамичесиой области головного мозга, что ведёт к торможению
секреции рилизинг-факгоров (FSH-RF и LH-RF). В итоге происходит снижение, а
затем и подавление циклических подъёмов уровня гонадотропных гормонов гипофиза
- фоллитропина и лютропина (FSН и LH) с одновременным нарушением ритма их функционального
взаимодействия.
Отмеченные изменения весьма близки по своей сущности к тем функциональным изменениям
гипоталамо-аденогипофизарной системы, которые возникают в случае развития беременности.
Однако при этом следует заметить, что естественная беременность продолжается
5 месяцев, а состояние искусственного подавления циклической деятельности гипоталамуса
и аденогипофиза может продолжаться
многие годы. В итоге возникает опасность запредельного торможения центральной
регуляции овариально-менструального цикла, которая может сохраняться и после
прекращения приёма ОГК.
Влияние ОГК на яичники
Результатом подавления циклической гормональной активности гипоталамо-аденогипофизарной
системы является задержка созревания фолликулов и предотвращение выхода овоцитов
из яичников. Одновременно тормозится их гормональная активность в связи с дегенеративными
изменениями зрелых фолликулов и прекращением формирования жёлтых тел.
Длительная искусственная гипофункция яичников обусловливает развитие инволюционных
изменений, сходных с процессом возрастной инволюции половых желез у постменопаузальных
женщин. Яичники уменьшаются в размерах в связи с уменьшением числа кистозных
фолликулов и разрастанием фиброзной ткани в строме и оболочке. Однако, в отличие
от истинной возрастной инволюции, в яичниках женщин детородного возраста присутствуют
в довольно большом количестве примордиальные фолликулы, что определяет возможность
возобновления их овуляторно-гормональной функции после прекращения приёма ОГК.
Кроме этого искусственная ановуляция предупреждает появление инклюзионных кист,
связанных с овуляторным разрывом оболочки яичников, что лежит в основе заметного
снижения частоты кистозных новообразований на фоне пролонгированного приёма
ОГК. Этому же, по-видимому, способствует снижение секреции гонадоторопных гормонов,
которые могут играть побудительную роль в развитие овариальных новообразований
[Dallenbach F. D., 1980].
По данным многих литературных источников, даже после многолетнего применения
ОГК в яичниках могут определяться отдельные третичные фолликулы. Однако в них
постоянно отмечаются дистрофические изменения с наличием крупных липидных скоплений
и лизосомоподобных гранул в цитоплазме гранулёзных и тека-лютеиновых клеток.
Кроме этого, отмечаются распространённые атретические изменения, которые касаются
даже примордиальных фолликулов. В них при длительном применении ОГК происходит
нарастающее утолщение базальной мембраны, что снижает перспективы нормального
созревания овоцитов [Меstverdt W., Кгаnsfelder D., 1980].
Отмеченные инволюционные изменения в значительной мере связаны с редукцией капиллярного
русла и отсутствием овуляторной гипермии яичников.
Дегенеративные изменения примордиальных фолликулов, связанные с многолетним
нарушением гормонального баланса в системе "яичники-аденогипофиз-гипоталамус"
могут иметь серьёзные негативные последствия. В частности, подданным G.dallenbach-Неllveg
(1980), у женщин со спонтанным выкидышем, развившимся в течение 6 месяцев после
прекращения приёма ОГК, частота хромосомных аномалий плодного яйца многократно
превышает контрольную группу наблюдений. При большем промежутке времени, прошедшем
после прекращения ОГК, сохраняется опасность более поздних выкидышей или преждевременных
родов в связи с патологическим развитием плаценты.
По нашим данным, в связи с неритмичным приёмом или вскоре после прекращения
использования ОГК возможно также развитие яичниковой беременности в связи с
нарушением механизма выброса зрелой яйцеклетки. В подобных случаях эктопическая
беременность может маскироваться клинической картиной овуляторной апоплексии
и выявляется лишь при тщательном микроскопическом исследовании свёртков крови,
извлечённых из брюшной полости в ходе оперативного вмешательства.
Влияние ОГК на маточные трубы
Воздействие комбинированных ОГК на маточные трубы проявляется подавлением пролиферативных
реакций эпителия эндосальпинкса с формированием пролонгированной фазы секреторной
трансформации. Это выражается снижением высоты (до 16-18 мкм) и удельной плотности
эпителиального пласта с увеличением относительного количества зрелых безреснитчатых
клеток, которые выбухают над поверхностью и подвергаются частичному разрушению
в процессе апокриново-голокриновой секреции. Одновременно меняется перистальтическая
активность маточных труб в сторону торможения (при приёме монофазных ОГК) или
усиления (при приёме двух- или трёхфазных ОГК). В связи с этим в случае прекращения
или неритмичного приёма монофазных ОГК возможно развитие внематочной беременности,
обусловленной замедленным транспортом бластоцисты.
Влияние ОГК на эндометрий
В связи с описанными выше изменениями яичников при длительном применении комбинированных
ОГК органы мишени репродуктивной системы переводятся с режима естественной гуморальной
регуляции на "искусственную стимуляцию" синтетическими половыми гормонами.
В частности со стороны слизистой оболочки тела матки это вызывает ряд извращенных
реакций в процессе циклических структурно-функциональных изменений. При этом
прежде всего происходит укорочение фолликулииовой фазы, в связи с чем соответствующие
изменения железистых структур не выходят за пределы средней или даже ранней
стадии пролиферации, характерных для нормального развития эндометрия. Отсутствие
адекватной эстрогенной стимуляции эндометрия закономерно влечёт за собой неполноценную
секреторную реакцию во второй фазе искусственно созданного менструального цикла,
что документируется следующими морфологическими признаками:
- неравномерным развитием секреторных изменений в строме и железистых криптах
с опережающей децидуальной реакцией стромального компонента;
- нарушением формирования спиральных артериол, которые нередко подменяются сетью
полнокровных синусоидных капилляров, особенно развитых в поверхностных слоях
эндометрия;
- относительной полноценностью децидуальной трансформации стромальных клеток
(при высоких дозах синтетических прогестинов);
- нефункционирующим или гипопластическим видом железистого эпителия;
- расширеним просвета железистых крипт вплоть до появления
кистозных структур.
Длительное ограничение пролиферативного потенциала эндометрия служит важным
морфогенётическим аспектом в плане снижения вероятности аденокарциномы тела
матки, что относится к одному из наиболее положительных клинических эффектов
комбинированных ОГК.
При многолетнем применении комбинированных ОГК происходит редукция рецепторного
аппарата эндометрия, что ведёт к нарастающим атрофическим изменениям с уменьшением
размеров железистых Крит; угнетением пролиферативной и секреторной активности
выстилающего их эпителия. При этом, как отмечает ЕЛ. Калашникова (1994):
"Цилиндрические клетки эпителия становятся низкими, гликоген и кислые мукополисахариды
отсутствуют или обнаруживается лишь их следовая реакция. Ретикулиновые волокна
имеют вид грубых спиралей. При далеко зашедших изменениях эндометрий представляет
собой фиброзную ткань, в которой различимы лишь отдельные мелкие железы с узким
просветом". Совершенно очевидно, что при этом трудно рассчитывать на структурно-функциональную
реставрацию эндометрия после прекращения приёма синтетических гормонов.
Однако разумное применение ОГК, как правило, не приводит к необратимым атрофическим
изменениям эндометрия. После прекращения воздействия гормональных контрацептивов
обычно происходит повышенный выброс гонадотропных гормонов, что обеспечивает
возобновление синтеза собственных гормонов в яичниках с достаточно быстрым восстановлением
полноценных циклических изменений слизистой оболочки матки.
В то же время быстрое наступление беременности (в течение двух -четырёх месяцев)
после отмены ОГК, как правило, осложняется ранним самопроизвольным выкидышем
в связи с неполноценной гравидарной трансформацией эндометрия, что нередко сочетается
с гипоплазией ворсинчатого хориона, обусловленной хромосомной патологией трофобласта.
Влияние ОГК на шейку матки
Шейка матки под воздействием ОГК подвергается своеобразным изменениям, степень
выраженности которых коррелирует с концентрацией прогестагенного компонента
и сроком применения гормональных контрацептивов.
Как известно, прогестагены (особенно их синтетические аналоги) обладают значительным
пролиферативным потенциалом в отношении слизистой оболочки цервикального канала.
В случае длительного употребления ОГК это, как правило, приводит к аденоматозной
(микрогландулярной, "атипической") гиперплазии эндоцервикса (АГЭ)
в сочетании с избыточной пролиферативной реакцией резервных клеток [Czernobilsky
D., 1980].
Микроскопическая картина подобных патологических процессов имеет вид мультицентрическнх-аденоматозных
очагов, которые представлены тесно расположенными железистыми или тубулярными
структурами, выстланными мономорфным кубическим или уплощённым эпителием с небольшим
количеством муцина. Фигуры митотического деления обычно отсутствуют. Ядрышки
не выражены. Стрема компактная или содержит элементы острого или хронического
воспалительного инфильтрата. Описанные изменения имеют определённое сходство
с явлениями "физиологического гравидарного эндоцервикоза", нередко
возникающего в связи с нормально развивающейся беременностью. В последнем случае,
в отличие от АГЭ, отмечается значительное расширение просвета новообразованных
цервикальных желез в сочетании с интенсивной секрецией муцина.
При развитии на фоне АГЭ хронического цервицита возникает реальная опасность
формирования истмико-цервикальной недостаточности, которая может помешать вынашиванию
беременности после прекращения приёма ОГК.
Доброкачественный характер АГЭ подтверждается отсутствием признаков клеточного
атипизма, низким пролиферативным потенциалом новообразованного железистого эпителия,
отсутствием признаков инвазивного роста и регрессивными изменениями после отмены
ОГК.
Дифференциальная диагностика АГЭ со светлоклеточной (мезонефроидной) аденокарициномой
шейки матки основывается на исключении соответствующих признаков злокачественного
опухолевого роста: выраженного тканевого и клеточного полиморфизма, повышенного
митотического режима, присутствия ядрышек в большинстве эпителиальных клеток,
наличия характерных светлых и выскальзывающих клеток. Кроме этого, цитоплазма
эпителиоцитов, образующих светлоклеточную аденокарциному, заполнена гликогеном
и не содержит муцина, в то время как при АГЭ гликоген в клетках отсутствует,
но зато почти всегда определяются признаки муцинозной секреции.
Клинически АГЭ нередко расценивается в качестве железистого эктропиона, железистой
псевдоэрозии или железистого полипа шейки матки, и лишь после прицельного биопсийного
исследования поражённых участков шейки матки устанавливается истинная природа
патологического процесса.
Механизм аденоматозного эффекта синтетических прогестинов заключается в стимуляции
железистой трансформации резервных клеток, которые в отсутствии экзогенных гормонов,
как правило, постепенно подвергаются сквамозной метаплазии. Нарушение дифференцировки
резервных клеток под воздействием длительного применения ОГК создаёт морфогенетическую
основу для развития диспластических изменений в эпителии влагалищной порции
шейки матки.
По мнению некоторых авторов [Shauder H. Et al., 1980], гормональные контрацептивы
с повышенным содержанием синтетических гестагенов посредством сочетанного хронического
воспаления и пролиферативных изменений эндоцервикса способствуют более частому
развитию предраковых изменений шейки матки - дисплазии и рака in siti. В то
же время нет никаких убедительных сведений в отношении достоверной патогенетической
связи ОГК с инвазивными формами рака шейки матки.
Реактивные изменения слизистой оболочки шейки матки, вызываемые синтетическими
прогестинами, обусловливают прекращение циклических изменений цервикальной слизи,
которая становится более вязкой из-за снижения содержания сиаловой кислоты и
теряет способность к кристаллизации и формированию "феномена папортника".
В результате этих изменений в значительной степени снижается способность спермиев
к пенетрации цервикальной слизи, что служит дополнительным контрацептивным фактором.
Влияние ОГК на влагалище
Влагалищный эпителий реагирует на длительный приём ОГК прекращением циклического
созревания поверхностных эпителиоцитов и относительным истонченном эпителиального
пласта. Подобное состояние, которое нередко сочетается с активной сексуальной
жизнью женщин, способствует развитию дисбактериоза или бактериального вагиноза,
а также различных по виду инфекционного возбудителя вульво-вагинитов, включая
гарднереллёзные, стрептококковые, стафилококковые, гонококковые и др. разновидности.
Кроме этого, в группе женщин систематически употребляющих ОГК отмечается повышенная
инфицированность урогенитальной системы микоплазмами, хламидиями, вирусом герепеса
и другими возбудителями, передающимися половым путём. Весьма характерным проявлением
вагинального дисбактериоза являются также упорные кандидомикозные воспалительные
процессы, которые нередко рецидивируют, несмотря на самые современные схемы
лечения.
Разрушение антимикробной защитной системы влагалища" возникающее под влиянием
синтетических прогестинов, нередко влечёт за собой развитие хронического цервицита.
Это в значительной мере усугубляет описанную выше картину аденоматозной гиперплазии
эндоцервикса и определяет необходимость постоянного гинекологического наблюдения
за данным контингентом пациенток с высокой онкологической настороженностью.
Кроме инфекционной патологии, во влагалище под воздействием ОГК может произойти
активизация предшествующих очагов аденоза. При этом возникают обширные разрастания
микроаденоматозных структур в области сводов, что может вызывать клиническое
подозрение в отношении злокачественного опухолевого роста. Однако подобные изменения,
как правило, сочетаются с аналогичным процессом в области влагалищной порции
шейки матки, не имеют соответствующих признаков клеточного и тканевого атипизма,
не проявляют признаков инфильтративного роста и исчезают после прекращения приёма
ОГК.
Влияние ОГК на молочные железы
Морфологические изменения, вызываемые ОГК в молочных железах женщин, довольно
разнообразны, но в основном включают в себя увеличение размеров долек в связи
с расширением и пролиферацией ацинусов, увеличением секреторной активности и
укрупнением ацинарных клеток, а также в связи с отёком стромы. Эти изменения
могут быть фокальными, диффузными или же полностью отсутствуют.
В тоже время большинство комбинированных ОГК подавляют лактацию посредством
супрессии гипоталамического пролактин-ингибирующего фактора и лишь в отдельных
наблюдениях могут сопровождаться нагрубанием молочных желез, галактореей и хроническим
ретенционным маститом.
При многочисленных исследованиях канцерогенного эффекта не удалось установить
явной патогенетической связи комбинированных синтетических стероидов с гиперпластическими
и атипическими изменениями эпителия молочных желез (в т.ч. с фиброзно-кистозной
мастопатией, фиброаденоматозом и раком молочных желез), по крайней мере, у молодых
женщин с относительно коротким сроком гормональной контрацепции. Известно также,
что назначение комбинированных ОГК
5.3. Влияние ОГК на другие органы и системы женского организма
Синтетические стероидные гормоны, входящие в состав комбинированных ОГК, кроме яичников и репродуктивных органов-мишеней, оказывают определённое влияние также на другие органы и системы женского организма, в частности на периферические эндокринные железы, печень, мочевыделительную систему. свёртывающую система крови, сердечно-сосудистую систему и т.д. Имеющиеся по этому поводу сведения имеют довольно разрозненный характер. В обобщённом варианте они включают в себя следующие данные о состоянии здоровья женщин, длительно применяющие гормональные контрацептивы:
- Непостоянное повышение уровней йодсвязывающего протеши и тироксинсвязывающего
глобулина в плазме крови.
- Повышение содержания альдостерона в плазме крови в первые два-три месяца приёма
ОГК.
- Увеличение содержания меди, цинка и железа в сыворотке крови
- Повышение уровней макроглобулинов, трансферрина альбумина и иммуноглобулинов
- Непостоянное повышение уровня глюкозы и инсулина в крови с реальной возможностью
развития резистентности к инсулину;
- Наклонность к повышению артериального давления.
- Возрастание свёртывающей активности крови в связи дефицитом антитромбина Ш,
сочетающимся с увеличением содержания протромбина, проконвертина, антагемофильнол
глобулина и некоторых других свёртывающих факторов крови.
- Наклонность к повышению в сыворотке крови липопротеидов низкой плотности и
снижению липопротеидов высокой плотности.
- Нарушения уродинамики, способствующие развитии инфекционных заболеваний мочеполовой
системы.
Отмеченные изменения особенно характерны для первых поколений ОГК и в значительно меньшей мере выражены в случае приёма женщинами с фиброзно-кистозной мастопатии в ряде наблюдений позволяет достичь определённого положительного эффекта [Ваssler R., Schirmacher Н., 1980] комбинированных синтетических стероидов третьего поколения, в которых дозы используемых гормонов являются минимальными.
5.4.0сповные осложнения и побочные эффекты ОГК
По мнению одного из ведущих современных акушеров-гинекологов Российской Федерации
В.Н.Серова: "На сегодняшний день не существует какого-либо контрацептива,
не обладающего тем или иным побочным действием, и основным принципом индивидуального
подбора ОГК является назначение пациентке минимальной дозы стероидов, которая
в тоже время обеспечивала бы высокую надёжность и безопасность метода ".
Самые опасные осложнения синтетических гормонов, применяемых с противозачаточной
целью, связаны с нарушением свёртывающей системы и изменением соотношения липопротеидов
крови. Среди их последствий наибольшее клиническое значение имеют:
- тромбоз вен нижних конечностей,
- ишемическая болезнь сердца,
- сосудистая патология головного мозга.
Тромбоз вен нижних конечностей нередко сочетается с тромбозом мелких вен клетчатки
малого таза, а также геморроидальных вен, что имеет соответствующие клинические
проявления и представляет серьёзную угрозу для жизни в связи с возможностью
разнообразных тромбэмболических осложнений.
Тромбэмболия основного ствола лёгочной артерии, как правило, заканчивается летальным
исходом. В отличие от этого, Тромбэмболия мелких ветвей лёгочной артерии в соответствии
с объёмом и калибром закупоренных сосудов может симулировать картину сердечной
или бронхиальной астмы, вызывать внезапное кровохаркание и отёк лёгких, осложняться
развитием геморрагического инфаркта и пневмонии и т.д.
По данным Серова В.Н. и Паукова С.В. (1998), среди женщин, пользующихся противозачаточными
таблетками, риск развития тромбэмболичееких осложнений в 3-6 раза выше, чем
у тех, кто ими не пользуется. Степень риска является наивысшей в первый год
применения оральных контрацептивов и сохраняется некоторое время после прекращения
их применения.
Ишемическая болезнь сердца также имеет довольно вариабельные клинические проявления,
начиная от незначительных приступов стенокардии и кончая распространёнными инфарктами
миокарда. При этом следует иметь в виду, что в репродуктивном возрасте инфаркты
миокарда обычно возникают лишь у тех женщин, у которых наряду с ОГК имеются
другие факторы риска по развитию ишемической болезни сердца.
В некоторых случаях некорректный приём ОГК молодыми женщинами может обусловить
их внезапную смерть в связи с острой коронарной недостаточностью.
Сосудистая патология головного мозга является одним из наиболее характерных
осложнений, связанных с приёмом ОГК. Данная патология чаще всего бывает обусловлена
нарушением тонуса мозговых сосудов. Это прежде всего находит отражение в развитии
головных болей типа мигреней, которые нередко протекают в виде гемикрании и
могут сопровождаться односторонней потерей болевой и тактильной чувствительности,
сужением полей зрения, затруднением речи, дисфагией, коллаптоидным состоянием,
головокружением и т.п.
Ещё более грозным вариантом болезни является тромбоз мозговых сосудов с развитием
инфарктов головного мозга и субарахноидальных кровоизлияний. При этом даже при
отсутствии каких-либо дополнительных факторов риска (курение, артериальная гипертензия
и т.д.) частота развития инсультов у женщин, применяющих ОГК, в полтора раза
выше, чем у женщин не пользующихся гормональными контрацептивами [Серов В Д.,
Пауков СВ., 1998].
Основными факторами риска перечисленных тяжёлых осложнений ОГК, являются: высокая
доза их эстрогенного компонента (свыше 50 мкг), старшая возрастная группа женщин
(свыше 35 лет), курение, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия,
гиперхолистеринемия. Среди перечисленных факторов наибольшим относительным риском
смерти обладает курение (1:200) и приём ОГК курящими женщинами (1:16000), и
некурящими старше 35 лет [Наtсher R.А. еt а1.,1990].
Кроме сосудистой патологии, применение ОГК опасно развитием осложнений, связанных
с токсическим повреждением печени. Данное состояние раньше всего манифестируется
анорексией, тошнотой, рвотой и появлением кожного зуда, к которым в более тяжёлых
случаях-присоединяются множественные кожные высыпания и желтуха с соответствующими
изменениями уровней печёночных трансаминаз в крови. Отмеченные симптомы нередко
бывают особенно выражены при хроническом персистирующем гепатите В, который
в связи с этим является одним из главных противопоказаний для применения ОГК.
К числу менее значимых с точки зрения опасности для жизни побочных эффектов
ОГК относятся: нарушения менструального цикла, психостенические реакции и различные
дерматозы.
Нарушения менструального цикла выражаются в том, что менструации затягиваются,
проходят тяжело и нерегулярно или не происходят вовсе, сопровождаются рвотой,
головокружением, раздражительностью, головными болями и появлением избыточного
веса.
При этом объектами наибольшего гинекологического внимания выступают пациентки
с изнуряющими кровянистыми выделениями, а также женщины с внезапно развившимися
маточными кровотечениями. Как отмечалось выше, в основе данной патологии лежит
нарушение физиологической координации деятельности яичников в сочетании с неадекватной
секреторной реакцией, диспластическими и атрофическими изменениями в эндометрии.
Полное прекращение менструальных кровотечений, которое иногда возникает на фоне
приёма ОГК, имеет двойственное значение. С одной стороны, это освобождает женщину
от многих неудобств и патологических процессов, связанных с ежемесячным маточным
кровотечением. С другой стороны, развившаяся аменорея нередко связана с нарастающими
атрофическими изменениями в эндометрии, что может быть причиной бесплодия после
отказа от контрацептивных мероприятий. Оптимальным методом диагностики структурно-функционального
состояния эндометрия в наблюдениях аменореи, обусловленной приёмом ОГК, является
гистологическое исследование штрихового соскоба полости матки.
Психoстенические реакции
Закономерным осложнением приёма ОГК являются депрессивные состояния, которые
вызываются нарушениями секреции нейропептидов в гипоталамических центрах. В
частности, в патогенезе депрессии, обусловленной синтетическими стероидами,
определённую роль может играть увеличение активности моноаминооксидазы в тканях
головного мозга, что происходит под влиянием прогестинов и ведёт к дефициту
возбуждающего влияния катехоламинов на психическое состояние женщин [Кlaiber
Т.L. еt а1., 1987]. По другим данным, появление депрессии связано с нарушением
обмена триптофана и недостатком пиродоксина (витамина В6), выявленных у 80%
женщин, принимающих комбинированные ОГК [Мееrson J., Коhut L.F., 1988]. Отмеченные
обстоятельства послужили основанием для назначения витамина В для профилактики
и лечения депрессивных состояний, обусловленных ОГК.
Одним из компонентов общей депрессии, связанной с приёмом синтетических стероидных
гормонов, является снижение либидо, что нередко существенно ограничивает сексуальную
активность женщин. Развитию этого симптома может способствовать также угнетение
секреции андрогенов в яичниках, возникающее под влиянием комбинированных ОГК.
Депрессия, как и любой другой побочный эффект ОГК, является обратимым состоянием,
её симптомы обычно исчезают при отмене препарата, и на сегодняшний день установлено,
что приём ОГК не связан с развитием хронических психозов.
К числу весьма неприятных осложнений ОГК (особенно первого поколения) с точки
зрения их субъективного восприятия относятся различные дерматозы в виде гипертрихоза,
угревой сыпи, себореи, хлоазм, телеангиоэктазий, узелковой эритемы, фотосенсибилизации
и т.п. Отмеченные знаки избыточного влияния стероидных гормонов нередко служат
основанием для прекращения приёма ОГК из-за эстетических соображений.
Перечисленные осложнения и побочные эффекты ОГК послужили основанием для разработки
соответствующих клинических противопоказаний, среди которых основным считается
беременность любого срока и наличие лактации на протяжении первых 6 недель после
родов Отмеченное обстоятельство связано с возникающим при этом риском врождённых
пороков развития, прежде всего касающихся головного мозга и репродуктивных органов,
а также возможностью вирилизации плода женского пола при приёме производных
19-нортестостерона в ранние сроки беременности.
Убедительным доказательством трагических последствий неразумного применения
стероидных гормонов является общеизвестный факт тератогенного воздействия синтетического
эстрогена (диэтилстильбестрола), который при назначении беременным женщинам
закономерно вызывает у их дочерей светлоклеточный (мезонефроидный) рак влагалища.
Вторую большую группу абсолютных противопоказаний составляют разнообразные сердечно-сосудистые
заболевания. Среди них на первом месте стоят: гипертоническая болезнь 2А-3 степени
(давление 180/110 мм рт.ст. и выше), ишемическая болезнь сердца, врождённые
и приобретённые пороки сердца, патология сосудов головного мозга в том числе
мигрени), лёгочная гипертензия, заболевания венозных сосудов любой локализации,
атерогенные нарушения липидного метаболизма.
Кроме этого, при назначении ОГК необходимо полностью исключить любые заболевания
печени которые могут нарушить метаболизацию стероидных гормонов и тем самым
усилить их патогенный эффект. В первую очередь следует обращать внимание на
наличие вирусного гепатита, симптоматической желтухи, синдрома Дюбина-Джонсона,
синдрома Ротора, а также аденомы печени. В последнем случае прием ОГК, как правило,
стимулирует опухолевый рост.
К числу абсолютных противопоказания для назначения ОГК также относятся:
- заболевания крови и другие патологические состояния, связанные с нарушением
свёртывающей системы;
- предоперационный и послеоперационный периоды;
- длительная иммобилизация конечностей;
- заболевания почек с нарушением их функций;
- прогрессирующий или длительно протекающий сахарный диабет с неврологическими
и сосудистыми нарушениями;
- злокачественные новообразования яичников и половых органов;
- заболевания эндокринных органов;
- тяжёлые аутоиммунные заболевания.;
- избыточная масса тела (свыше 30 %);
- курение в возрасте 35 лет и старше;
- рост менее 150 см.
К числу относительных противопоказаний относятся: менее выраженные клинические
формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, печен и почек, а также употребление
наркотических веществ (в первую очередь кокаина), психические заболевания (в
том числе алкоголизм), желчно-каменная болезнь (в период клинических проявлений),
бронхиальная астма, эстрогензависймые доброкачественные опухоли. При этом сочетание
двух и более относительных противопоказаний для приёма ОГК принято считать в
качестве абсолютного основания для отказа от их назначения.
6. Патогенетическая сущность различных контрацептивов
С точки зрения общей патологии любое внешнее воздействие, направленное на то,
чтобы воспрепятствовать или нарушить какое-либо физиологическое отправление
организма человека, относится к разряду патогенных (болезнетворных) факторов.
Типичными примерами таких внешних патогенных воздействий являются любые виды
механической асфиксии, а также насильственное или добровольное голодание. К
числу аналогичных по своей биологической сущности патогенных воздействий в равной
мере относятся все виды противозачаточных средств, которые тем или иным образом
препятствуют отправлению естественных потребностей женского организма, к каковым
с полным основанием может быть причислена беременность.
В связи с этим имеются основания для дальнейшего изучения патогенетической сущности
различных противозачаточных средств, сравнения их неблагоприятных последствий
и обоснования соответствующих ограничительных и профилактических мероприятий.
Приведённые выше данные о механизме действия, ведущих осложнениях и побочных
эффектах наиболее распространённых контрацептивов позволяет сделать следующие
выводы:
1. Все современные контрацептивные средства причиняют тот или иной ущерб репродуктивной
системе женского организма, который максимально реализуется на уровне влагалища
(в случае применения механических и химических контрацептивов), матки (в случае
применения ВМС) и яичников (в случае применения ОГК).
2. Механические противозачаточные средства (презервативы, вагианальные диафрагмы,
цервикальные колпачки и др.) обладают относительным повреждающим эффектом в
виде нарушения биохимического контакта половых партнёров, который в определённой
мере компенсируется за счет предупреждения инфекционных заболеваний, передающихся
половым путём.
3. ВМС выступают врали инородных тел, которые обусловливают хронические воспалительные
реакции в эндометрии и в связи с этим вызывают прерывание систематически развивающейся
беременности путём нарушения имплантации плодного яйца.
4. ОГК вызывают длительное угнетение овуляторно-гормональной активности яичников
путём искусственного торможения циклических реакций гипоталамо-аденогипофизарной
системы, что в определённой мере является моделью ложной беременности с неограниченным
по времени патогенным действием синтетических гормонов на основные системы гомеостаза
женского организма.
Таким образом, путём беспристрастного анализа основных изменений, возникающих
в репродуктивной системе и других важнейших органах и системах женского организма,
мы пришли к заключению о том, что чрезмерное увлечение современными ВМС и ОГК
не имеет под собой должного физиологического обоснования.
Единственным оправданием для их широкого применения может служить альтернатива
искусственного аборта с неизбежными при данной вынужденной операции многочисленными
осложнениями.
Рассуждения об относительной безопасности ВМС и особенно ОГК, которые при минимальной
дозировке способны обладать определённым терапевтическим воздействием, явно
противоречат основным принципам клинической доктрины заместительной гормональной
терапии, не говоря уже о классической заповеди врачей- ".Noli nосеrе!".
В случае назначения ОГК ничем не обоснованное (кроме желания нарушить естественный
ход физиологических событий в женском организме) вмешательство в тонкий механизм
эндокринной регуляции влечет за собой закономерный эффект - гипотрофические
изменения тех эндокринных желез и связанных с ними органов-мишеней, функциональная
активность которых искусственно моделируется с помощью экзогенных гормонов.
Неблагоприятные последствия подобных ятрогенных изменений в значительной мере
маскируются в связи с их опосредованным характером, так как в числе объектов,
наиболее страдаюших от длительного угнетения овуляторно-гормональноЙ гипофункции
яичников, находятся прежде всего примордиальные овоциты и те эмбрионы, которые
могут развиться из них.
С точки зрения патологической анатомии искусственное введение синтетических
половых гормонов в организм здоровых женщин относится к разряду патогенных факторов,
вызывающх серьезные нарушения на уровне нейро-эндокринных регулятных центров
и клеточных рецепторов органов-мишеней. Это обусловлено тем, что при наличии
собственного механизма выработки стероидных гормонов у небеременных женщин дополнительное
введение как эстрагонных, так и гестагенных препаратов при отсутствии плаценты
и эмбриона является излишним и потому нередко вызывет эффект гормональной передозировки
с комплексам характерных осложнений в виде тошноты, рвоты, головной боли, депрессии
и т.п.
Кроме срыва овуляторно-менструального цикла, среди неблагоприятных последствий
длительного приёма гормональных контрацептивов следует особо отметить дополнительную
нагрузку:
- на печень, где происходит разрушение не нужных организму гормональных препаратов;
- на почки, которые вынуждены выводить продукты распада чужеродных стероидных
веществ;
- на свертывающую систему крови, где происходит активизация многих тромбообразующих
факторов;
- на сердечно-сосудистую систему, реагирующую неадекватными спазмами на изменение
биохимии крови;
- на центральную нервную систему в связи с торможением выработки опиодных гормонов.
Дополнительно к этому вполне можно провести определенную аналогию между длительным
приёмом гормональных противозачаточных средств и гестозами со свойственными
для них тяжёлыми гормонально-метаболическими нарушениями.
Таким образом, основным положительным эффектом, которым обладают гормональные
контрацептивные препараты, можно условно считать состояние длительного "искусственного
бесплодия", которое достигается ценой медикаментозного "псевдогравидарного
настроя" системы гуморальной связи между яичниками и гипоталамо-гипофизарной
нейросекреторной системой.
Весьма отрадно, что снижение дозы стероидных гормонов, входящих в состав комбинированных
ОГК третьего поколения, привело к сущест венному снижению смертельных осложнении,
онкогенных и тератогенных последствий, ранее возникающих у женщин и их потомства
после приёма более сильнодействующих препаратов. Однако при этом можно говорить
лишь о снижении числа наиболее тяжёлых патологических процессов, выявляемых
на анатомическом, гистологическом и биохимическом уровнях. В то же время остаются
неучтёнными более тонкие (ультраструюурно-молекулярные) изменения, неизбежно
возникающих под воздействием экзогенных гормональных препаратов в тех же 1ocus
minoris resistentia, которые были объектами наибольшего повреждения при использовании
ОГК первого поколения.
Подобные теоретические рассуждения, очевидно, лежат в основе существующих акушерских
рекомендаций в отношении отсроченного на 3-4 месяца наступления беременности
после целенаправленного прекращения приёма ОГК. На том же основании, по-видимому,
строятся категорические запреты на использование комбинированных стероидных
гормонов у беременных и кормящих грудью женщин,
В связи с этим вызывают удивление рекомендации по обеспечению гормональными
контрацептивами девушек-подростков, исходящие от некоторых ведущих гинекологов,
которые одновременно отмечают; что "... первая встреча с КОК (комбинированными
оральными контрацептивами) у юных женщин сопровождается большим количеством
(более 30 %) жалоб на побочные реакции, что, видимо, связано с возрастным несовершенством
адаптационных механизмов" [Гуркин Ю.А.,1997].
По-видимому, для юного контингента потенциальных матерей, особенно при незавершенных
процессах полового созревания, наиболее приемлемы в качестве противозачаточного
средства презервативы, применение которых к тому же является надёжным средством
предохранения от венерических заболеваний, в том числе от ВИЧ-инфекции. По нашему
мнению, лишь после того, как женщина полностью выполнила свою детородную программу,
то есть родила нужное ей количество детей, можно при определённых условиях рекомендовать
ОГК. Данная точка зрения вполне согласуется с существующей гинекологической
доктриной, согласно которой назначение молодым женщинам ОГК требует углублённого
диспансерного обследования. По мнению Ю.А.Гуркина (1997), составными моментами
такой диспансеризации, как минимум, являются:
- сбор подробного анамнеза, включая перинатальный период, указания на хронические
и психические заболевания;
- выяснение семейного и социального положения;
- тщательный анализ жалоб и внешнего вида пациенток;
- динамический контроль АД;
- определение параметров свёртывающей системы, сахара и липидов крови;
- исследование состояния молочных желез с проведением при необходимости маммографии;
- всестороннее гинекологическое обследование, в том числе - кольпоскопия, цитология
урогенитальных мазков и УЗИ органов малого таза с регистрацией функционального
состояния эндометрия и яичников.
К этому следует добавить, что при обнаружении каких-либо противопоказаний (даже
относительного характера) назначение ОГК женщинам любого возраста накладывает
большую ответственность на гинеколога и требует соответствующей записи в амбулаторной
карте о том, что женщина предупреждена о возможных осложнениях в случае использования
гормональных контрацептивов.
Несмотря на те или иные недостатки всех видов противозачаточных средств население
в своём подавляющем большинстве всеми мерами пытается защититься, во-первых,
от преждевременного деторождения и, во-вторых, от многодетности. В результате
такое знаменательное событие в жизни каждой женщины, каковым является деторождение,
нередко откладывается на 10-15 лет с момента завершения полового созревания.
Достигается это с помощью вышеупомянутых контрацептивных методов, нередко дополненных одним - двумя, а то и более случаев искусственного аборта, что нередко ведет к существенному нарушению функции внутренних половых органов, обусловленному хроническими урогенитальными инфекциями, аденомиозом, эндометриозом, истмико-цервикальной недостаточности и т.д.
Отмеченная патология может значительно усугубляться процессами физиологической
инволюции детородной системы, которые особенно характерны для не рожавших женщин.
По этому поводу в акушерской практике имеется специфический термин - "старая
первородящая" которым обозначаются женщины, впервые рожающие в возрасте
28 лет и старше. Выделение подобных пациенток в особую группу обусловлено высокими
факторами риска развития у них самых разнообразных осложнений - невынашивания
беременности, гестозов, аномалий родовой деятельности, послеродовых кровотечений
и т.п.
Хорошо известно, что возрастные изменения организма прежде всего касаются кровеносной
системы и при этом проявляются редукцией органного кровотока, развивающейся,
в первую очередь, в недостаточно работающих органах [В.М.Дильман, 1983]- По
мнению И.В-Давыдовского (1966), "...возрастная перестройка всякого органа
в крайних вариантах становится на грань патологических процессов и может способствовать
срыву адаптации "При этом "...у женщин инволюционный процесс начинается
с половой сферы, что придаёт более планомерный характер общим проявлениям инволюционных
недугов и болезней, обусловленных утратой детородной функции и изменениям в
общем гормональном режиме". К этому уместно добавить, что у не рожающих
долгие годы молодых женщин внутренние половые органы, по сравнению с гравидарным
циклом гиперактиввости, находятся в состоянии относительной функциональной недостаточности
и потому подвергаются преждевременным инволюционным изменениям.
Процессы старения в женских половых органах характеризуются классическими патоморфологическими
признаками в виде артериолосклероза, редукции капиллярного кровотока, атрофии
железистых и гаадкомышечных структур, диффузного разрастания соединительной
ткани и т.п. в слизистой оболочке и мышечных слоях. Теоретической предпосылкой
для преждевременных склеротических изменений половых органов может служить состояние
относительной эстрогении, в котором находятся нерожающие женщины. При этом происходит
длительная активация ?-адренергических рецепторов, обусловливающих хронический
спазм артериол с возникновением ишемических предпосылок для склероза стромы
и атрофии специализированных структур.
По нашим данным, начиная с 28-30 летнего возраста в маточных трубах женщин возникают
склеротические изменения артериол при отсутствии каких-либо клинических иди
патоморфологических признаков хронического сальпингита. Последующее прогрессирование
возрастного артериолосклероза сочетается со снижением общего объема микроциркуляторного
кровотока в связи с ретроградным шунтированием крови по раскрытым замыкательным
артериям и артериоло-венулярным подушунтам. Это приводит к фактическому уменьшению
количества функционирующих капилляров и снижению общей площади посткапиллярных
синусоидов. Повышенная функциональная нагрузка на венулярное звено кровотока,
обусловленная стабильным сбросом артериальной крови через раскрытые сосудистые
шунты, ведет к гипертрофическим изменениям стенок венул с формированием полиповидных
складок интимы и формированием клапанов в устье межвенулярных анастомозов.
Сходные сосудистые изменения происходят и в других половых органах женщин, обеспечивая
синхронный процесс возрастной инволюции репродуктивной системы, который бывает
особенно выражен у "старых первородящих". Возникающая при этом редукция
капиллярного русла ведет к резкому ухудшению гормонального обеспечения тканей,
что замыкает круг патологических процессов, обеспечивая патологическое развитие
беременности или вторичное бесплодие.
Таким образом, искусственное подавление детородной функции с помощью методов
контрацепции, кроме всего прочего, является важным патогенетическим фактором,
обусловливающим преждевременную инволюцию органов репродуктивной системы и в
определенной мере усугубляющим процессы общего старения женского организма.
Рациональное планирование семьи является одной из важнейших задач государственного
здравоохранения. В то же время эта задача не может быть ограничена примитивной
профилактикой абортов, поскольку имеет гораздо большее социально-медицинское
назначение.
В условиях нарастающего экономического кризиса и продолжающегося снижения численности
населения России возникает насущная необходимость сохранения генетического фонда
нации путём максимальной заботы о состоянии здоровья женщин детородного возраста.
В связи-с этим перед контрацептологией стоит задача разработки таких методов,
которые, надёжно предохраняя от нежеланной беременности, никоим образом не отражаются
на состоянии репродуктивных органов и других систем женского организма. В настоящее
время этому условию в полной мере не соответствует не один из применяемых способов
предупреждения беременности, что обусловливает кардинальный принцип индивидуального
подхода к назначению противозачаточных средств. Наибольшего клинического обоснования
требуют ВМС и ОГК, длительное применение которых возможно лишь при полной гарантии
сохранения репродуктивного и соматического здоровья пациенток.
Особого внимания в качестве наиболее вероятного контингента будущих матерей
заслуживают девушки-подростки и молодые женщины. Для них, прежде всего, необходима
широко доступная информация о преимуществах и возможных осложнениях искусственного
бесплодия в сочетании с налаженной системой диспансерного наблюдения в случае
использования ВМС и ОГК.
Изложенные выше данные свидетельствуют о том, что наиболее безопасными для общего
здоровья и репродуктивной функции являются механические контрацептивы, которые
в связи с этим должны быть методом выбора для бездетных женщин детородного возраста.
Это тем более обосновано в современных условиях, когда высокая сексуальная активность
молодёжи сочетается с многократным увеличением показателей заболеваемости гонореей,
сифилисом, ВИЧ-инфекцией и т.д.
Обсуждение проблемы искусственного бесплодия, достигаемого с помощью различных
противозачаточных средств, показало также, что при этом возникает реальная опасность
повреждения репродуктивной системы женщин не только в связи с непосредственным
патогенным воздействием контрацептивов, но также в результате длительной гипофункции
детородных органов и опасностью увеличения контингента "старых первородящих".
Список использованной литературы
Бурдули ЛМ, Фролова О.Г. Репродуктивные потери. ~ М, 7997.
Глуховец Б.И., Глуховец Н. Г. Очерки женского бесплодия. - СПб., 1996.
Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Медицинские проблемы полового созревания девочек-подростков.
- СПб., 1999.
Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Синдром менструальной патологии. - СПб.. 1999.
Гуркин Ю.А. Репродукгологические проблемы девушек -подростков. - СПб., 1997.
Давыдовский И.В. Геронтология. - М.,1966.
Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. - Л." 1983.
Кирющенков А.П., Фёдорова М.В. Справочник по акушерству и гинекологии. - М.,
1996.
Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. - М., 1991.
Репродуктивное здоровье (Под ред. Кейта Л.Г, Бергера Г.С.,Эдельмана ДА.). Т.1.
Общие инфекции. Т. 2. Редкие инфекции (пер. с англ.). М.,1988.
Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. -М.,1998.
Functional Morfologic Changes in Female Sex Organs Induced by Exogenous Hormones
(Ed. G. Dallenbach-Hellweg) - Spr. Ver. et al., 1980.
На главную страницу | На главную страницу раздела
Законы
| Права родителей
| Семья и
школа | Семья
и демография | Фото
| Новости
События Мероприятия
Дети и СМИ
| Внимание!
Опасность! | Гостевая
книга | Родительский
форум | О
нас | Родительское
движение
Главная | Законы | Семья и школа | Здравоохранение | Дети и СМИ | Демография | Родительское движение | Мероприятия | О нас | Контакты